廃止した保険医療機関が個別指導を経ずに監査となった実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、既に廃止した保険医療機関への、情報提供に基づく個別指導を経ない監査、不正請求での取消相当の実例をご紹介します。 平成３０年７月付の取消相当事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法

廃止した保険医療機関への個別指導を経ない監査の実例

平成30年7月12日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「元保険医療機関の指定の取消相当」について建議があった。これを受け、近畿厚生局長は、係る元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いを決定した。

　監査に至る経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　健康保険組合からの不正請求の情報提供

平成28年３月１日、近畿厚生局兵庫事務所に対し、実際には実施していない検査に係る診療報酬が請求されている旨及び医療費通知に基づく一部負担金額と領収証に記載された一部負担金額が異なる旨の情報提供があった。なお、当該保険医療機関は平成28年2月7日付で廃止している。

２　情報提供に基づく患者調査の実施

患者調査を実施したところ、当該医療機関では、実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。

３　不正請求の疑いに基づく監査の実施

以上のことから、平成29年３月22日から同年11月１日まで計10日間の監査を実施した。

　取消相当の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求の金額は、以下のとおりです。

平成２７年９月〜平成２８年２月分
　不正請求　３２名分　４０件　　１２万０４４７円

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、平成２５年６月まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。
　取消処分の根拠条文
　　保険医療機関の指定の取消
　　　健康保険法第80条第１号、第２号、第３号及び第６号

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